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Grüner Star (Glaukom)

Was ist Grüner Star (Glaukom)?

Das Glaukom (der Grüne Star) ist eine chronische Erkrankung, die zu einer fortschreitenden Schädigung des Sehnervs führt. Ein im Verhältnis zur Durchblutungssituation des Sehnervs zu hoher Augeninnendruck führt zum irreversiblen Verlust von Sehnervenfasern. 

Die Nervenzellen der Netzhaut leiten die Sehinformation über feine Nervenbahnen zum Sehnervenkopf (Papille) und verlassen über den Sehnerv das Auge in Richtung Gehirn. Die Papille zeigt eine charakteristische Aushöhlung (Exkavation). Durch einen Glaukomschaden und den damit verbundenen Absterben von Nervenfasern verändert sich das Aussehen der Papille, die Exkavation nimmt zu.

Ein Grüner Star entwickelt sich meist schleichend und bleibt lange Zeit ohne Symptome. Darum können nur regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen und eine rechtzeitige Behandlung Schaden abwenden. Das Erkrankungsrisiko steigt vom 40. Lebensjahr an stetig, ca. zwei Prozent aller Menschen über 40 sind daran erkrankt. Das Glaukom ist eine der häufigsten Erblindungsursachen in den Industrienationen.

Wie entsteht Grüner Star?

Das Auge ist in eine vordere und hintere Augenkammer aufgeteilt und wird von Augenwasser, dem Kammerwasser angefüllt. Dieses wird in der hinteren Augenkammer vom Ziliarkörper produziert, fließt von dort zwischen Linse und Regenbogenhaut (Iris) hindurch in die vordere Augenkammer und gelangt schließlich durch eine Art Schwamm (Trabekelwerk) und den feinen Schlemm`schen Kanal in den Blutkreislauf.

Beim klassischen chronischen Glaukom kommt es durch Alterungsprozesse im Trabekelwerk zu einer Abflussstörung in diesem schwammartigen Gewebe. Dies resultiert in einem Anstieg des Augeninnendrucks und damit der Ausbildung eines Glaukoms.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Glaukoms sind:

  • Genetische Belastung (Erkrankung eines Familienmitglieds)
  • höheres Alter
  • hohe Kurzsichtigkeit (Myopie) 
  • Schlaf-Apnoe-Syndrom
  • Migräne
  • Gefäßerkrankungen
  • zu hoher oder zu niedriger Blutdruck

Es gibt viele andere Formen des Glaukoms z. B. hervorgerufen durch Blockaden zwischen Iris und Hornhaut (Engwinkelglaukom), Gefäßneubildungen auf der Iris und im Kammerwinkel (neovaskuläres Glaukom) und Ablagerung von Protein im Kammerwinkel (Kapselhäutchenglaukom).

Wie bemerke ich Grünen Star?

Das Glaukom ist eine ernstzunehmende Erkrankung und so heimtückisch, weil der Patient über viele Jahre völlig beschwerdefrei sein kann, während der Schaden unerkannt fortschreitet. Erst spät, wenn das Glaukom schon weit fortgeschritten ist, merkt man einen zunehmenden Gesichtsfeldverfall mit Orientierungsproblemen. Es können bereits bis zu 40 Prozent der Sehnervenfasern irreparabel geschädigt sein, bis der Patient die Einschränkung bemerkt. Unbehandelt führt ein chronisches Glaukom zur Erblindung.

Selten kommt es zu einem akuten, sehr hohen Augeninnendruckanstieg (Glaukomanfall). Symptome hierfür können Kopfschmerzen, Schleiersehen, Augenrötung, bunte Ringe um Lichtquellen und auch Übelkeit sein. Diese seltene Sonderform des Glaukoms stellt einen Notfall dar, bei dem unverzüglich ein Augenarzt aufgesucht werden muss.

Früherkennung und Diagnose des Grünen Star

Je früher ein Glaukom erkannt und behandelt wird, desto erfolgreicher kann ein Sehverlust vermieden werden. Die Messung des Augeninnendruckes (Tonometrie) ist sehr wichtig für die Früherkennung und Verlaufskontrolle eines Glaukoms. Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 und 20 mmHg. Ein erhöhter Augeninnendruck muss aber nicht zwangsläufig zu einem Glaukomschaden führen, und auch bei normalem Augendruck kann ein Glaukom vorliegen. 

Deshalb sind bei Verdacht auf ein Glaukom ergänzende Untersuchungsverfahren für die Diagnose wichtig. Mit der Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) wird sowohl das zentrale als vor allem auch das periphere Sehen getestet. Eine photographische Dokumentation der Papille dient der Verlaufskontrolle.

Ergänzend gibt es neuere laserbasierte Messverfahren zur genaueren Dokumentation und Verlaufskontrolle: beim HRT werden mittels Laserstrahl die Oberfläche der Papille abgetastet und Form und Tiefe der Sehnervenaushöhlung vermessen. Noch aufschlussreicher ist die optische Kohärenztomographie (OCT), die hochauflösende Schnittaufnahmen des Sehnervenkopfes liefert. Damit kann der Verlauf exakt und objektiv kontrolliert werden. Diese Untersuchung stellt heute den aktuellen Stand in der Glaukomdiagnostik dar.

Therapie des Grünen Star

Es gibt eine große Zahl an Therapiemöglichkeiten für das Glaukom. Grundsätzlich gilt: Alle haben ihre Vor- und Nachteile, und die individuelle Wahl ist immer ein vorsichtiges Abwägen aller Faktoren: Druckwerte, bereits bestehender Gesichtsfeldverlust, sowie Misserfolg mit bereits verwendeten Therapiemaßnahmen. Ziel der Therapie ist es, nicht nur den Augeninnendruck zu senken, sondern einen fortschreitenden Sehverlust zu verhindern. Insofern ist das Kriterium für eine erfolgreiche Therapie ein Stillstand des Nervenfaserverlustes.

Drucksenkende Tropfen

Zunächst wird das Glaukom mittels drucksenkender Augentropfen behandelt. Einige sollen auch die Sehnervendurchblutung verbessern. Die Medikamente können sowohl einzeln als auch in Kombination eingesetzt werden. Auch die Gabe von Druck senkenden Tabletten ist möglich, die sich aber nicht für eine Langzeittherapie eignen. Die Anwendung der Augentropfen muss regelmäßig und zu den vorgegebenen Zeiten erfolgen, nur so kann eine Therapie erfolgreich sein. Ist eine medikamentöse Therapie nicht mehr ausreichend wirksam, oder bestehen ausgeprägte Unverträglichkeiten, kommen Laserbehandlungen oder eine Operation in Betracht.

Laserbehandlung

Seit einigen Jahren kommt ein „selektiver“ Laser (SLT) zum Einsatz, der ohne Erhitzung auskommt und Zellen im Trabekelwerk zur Regeneration anregt. Die Wirkungsweise ist unbekannt, auf alle Fälle wird in der Literatur über drucksenkende Effekte berichtet, die ungefähr in der Größenordung der Tropftherapie liegen sollen. Die Langzeitwirkung ist nicht bekannt. Dieser SLT wird als Alternative zur täglichen Tropftherapie bei Patienten mit Erstdiagnose gesehen. Bei Patienten, die Tropfen nicht vertragen oder nicht nehmen, eine Alternative.

Operationen bei Grünem Star

Ziel aller operativen Methoden ist es, dem Kammerwasser neue Abflußwege zu schaffen. Auch hier gibt es, abhängig von Ausgangssituation und chirurgischem Erfahrungsschatz, wieder mehrere Methoden. In dieser Broschüre beschränken wir uns auf die Methoden, die in unserem Hause regelmäßig durchgeführt werden.
 

TRABEKULEKTOMIE
Die Trabekulektomie (Ausfluss unter die Bindehaut) gilt nach wie vor bei vielen Glaukomchirurgen als „Goldstandard“ der Glaukomchirurgie. Bei dieser Methode wird eine Aussparung in das Trabekelwerk geschnitten und das Kammerwasser durch eine deckelartige Öffnung in der Sklera (Lederhaut) unter die Bindehaut geführt. Dort wird die Flüssigkeit resorbiert (im sogenannten „Sickerkissen“).

Aber die Komplikationsrisiken sind bei diesem Eingriff recht hoch: zu niedriger Druck, Blutungen, Infektionen oder eine Vernarbung des Sickerkissens sind nicht selten. Deshalb wird diese Methode von uns und vielen anderen Glaukomchirurgen nur noch in Einzelfällen verwendet.
 

BAERVELDT-IMPLANTAT
Bei Glaukom-Ventilen wie dem Baerveldt-Implantat wird ein Drainageröhrchen aus Kunststoff in die Vorderkammer eingesetzt, das das Kammerwasser in ein Kunststoffkissen ableitet, das hinter den Muskeln auf dem Augapfel liegt. Von dort wird die Flüssigkeit in die Augenhöhle abgeleitet und dort resorbiert.

Diese Operation ist aufwendig und erfordert besondere chirurgische Erfahrung. Auch das Implantat ist recht teuer und wird nicht immer von den Krankenkassen getragen. Bisher wurde diese Methode darum vorwiegend bei Patienten eingesetzt, bei denen alle anderen Optionen ausgeschöpft waren.

Eine 5-jährige Vergleichsstudie zeigt, dass der Druck senkende Effekt und die Komplikationsraten mit denen der Trabekulektomie vergleichbar sind, die Reoperationsrate bei Baerveldt-Implantaten jedoch niedriger liegt. Viele Chirurgen verwenden derartige Implantate darum auch als Ersteingriff bei operationsbedürftigen Glaukomfällen.
 

VISKOKANALOSTOMIE UND KANALOPLASTIK
Diese beiden neueren Verfahren haben gemeinsam, dass das Innere des Auges nicht eröffnet wird. Man versucht vielmehr, den Abfluss aus der Vorderkammer in den Schlemm‘schen Kanal zu verbessern. Aus diesem kann dann das Kammerwasser über die natürlichen Abflusskanäle zum Venensystem des Auges gelangen.

Die Vorteile: Durch die Verwendung der natürlichen Abflusskanäle ist die Gefahr eines zu niedrigen postoperativen Drucks gebannt und damit das Risiko von Blutungen, die zur Erblindung führen können. Auch entsteht kein Sickerkissen, das bei der Trabekulektomie häufig vernarbt oder nach vielen Jahren Defekte entwickeln kann, die zu einer bedrohlichen Infektion führen.

Als Nachteil hat sich erwiesen, dass diese beiden Operationsmethoden ausgesprochen schwierig sind. Sie setzen voraus, dass es gelingt, den nur 0,1 – 0,3 mm großen Schlemm‘schen Kanal zu finden, zu eröffnen und zu infundieren. Sie sind darum bisher nicht von allen Glaukomchirurgen angenommen worden. 

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